Kóka János: Nem az a fő baj, hogy kopottak a kórházaink, hanem hogy rosszul vannak szervezve és finanszírozva

A jelenleginél másfélszer többet költene a magyar egészségügyi rendszer finanszírozásra, de csak a társadalombiztosítási rendszer átalakításán alapuló egészségügyi reform után Kóka János, az egyik legnagyobb magánegészségügyi vállalkozás, a Doktor24 orvos végzettségű alapítója, az SZDSZ egykori elnöke, volt gazdasági miniszter.

Kóka János a reform keretében megoldaná, hogy valódi értékén és szektorsemlegesen finanszírozza az egészségbiztosító a fekvőbeteg-ellátásban az orvosi beavatkozásokat az állami- és a magánszolgáltatóknál egyaránt. Ily módon tehermentesítené az állami kórházakat a magánszolgáltatók által is elvégezhető ellátások alól. Vállalati egészségbiztosítást vezetne be, megteremtené az állami és magánoldal harmóniáját, de biztosítaná az állami kórházak által kötelezően ellátandó drága és bonyolult beavatkozások finanszírozását is. Mindenki számára lehetővé tenné a magánszolgáltatók igénybevételét, ehhez megteremtené az állami és a magánellátás közötti árkülönbözet fizetésének jogszabályi kereteit, és részletfizetést is kínálna. A vállalkozások, a kamara és a politikai döntéshozók bevonásával jelentős mértékű javulást érne el az aktív dolgozók egészségügyi ellátásában. Kóka Jánossal a magyar egészségügy megoldásra váró gondjairól beszélgettünk.

Kontroll.hu: Nem tudtam, hogy ön orvosként kezdte szakmai pályafutását.

Kóka János: 96-ban doktoráltam a SOTE-n, már az egyetemi évek alatt dolgoztam traumatológián, rövid ideig mentőztem és az Amerikai úti idegsebészeten szekundáltam. A kilencvenes évek közepén, még az egyetem mellett kezdtem el dolgozni az akkori számítógépes piac meghatározó cégénél, az Elendernél, és amikor megkaptam az orvosi diplomámat, már egy 130 fős piacvezető internetszolgáltatónak voltam a vezetője. Döntenem kellett, vagy visszamegyek az orvosi hierarchia aljára, vagy részt veszek a digitális forradalomban. Úgy döntöttem, maradok az informatikánál. Egy ideig fontolgattam, hogy a menedzseri munka mellett a mentőzést is vállalom, de arra jutottam, hogy felelőtlenség lenne, mert az ember vagy tegye oda magát teljesen orvosként, vagy hagyja el a szakmáját. Azóta foglalkoztatott, hogy jó lenne visszatérni, ha nem is praktizáló orvosként. Az egészségügybe végül vállalkozóként kapcsolódtam be újra, az orvosi diplomámat ha nem is a medikai tudásom, de a szemléletem ágán tudom használni. Leginkább úgy, hogy ötvözni próbálom az orvosi látásmódot az informatikai piacon megtanultakkal.

K.: Milyen súllyal van jelen a magánegészségügyi rendszer a magyar egészségügyi rendszerben? Mi kellene ahhoz, harmonikus legyen együttműködés az állami- és a magánintézmények között?

K.J.: Meggyőződésem, hogy az állami- és a magánegészségügyi intézmények szembeállítása mesterséges és káros. Ahogy senkit nem érdekel, ha felszáll egy buszra Budapesten, hogy azt a BKV vagy egy magánszolgáltató üzemelteti, ugyanúgy itt is csupán gyógyulni vágyó betegek vannak, akik pontos diagnózist, és jó ellátást szeretnének. Másodlagos, hogy magán- vagy állami kézben van az az intézmény, amelyik üzemelteti a műtőt, a rendelőt, fogadja és irányítja a betegeket. Sokkal fontosabb a finanszírozási oldal. Hiszen ha átlátható lenne, ha versenyképes feltételekkel, a valós költségük alapján finanszírozná a szolgáltatásokat, akkor beindulhatna a verseny az ügyfelekért. Egy jó értelemben vett verseny volna ez, ahol az állami és a magánszolgáltató is egyre jobb szakmaiságot és ügyfélélményt kínálna. A magánellátók jobbak a prevencióban, a szakellátásban, a kis értékű diagnosztikában, az egynapos sebészetben, rehabilitációban, regenerációban, míg az állami oldal elidegeníthetetlen feladata például a mentés, a sürgősségi ellátás, a nagy komplexitású sebészet, az onkológia és különféle ritka betegségek kezelése.

K.: Mekkora ki nem használt kapacitás van ma a magánegészségügyben?

K.J.: A nagy magánszolgáltatók jelentős kapacitásokkal bírnak már most is. Bár országos lefedettséggel még nem rendelkeznek, de két szolgáltató, a Doktor24 és a TritonLife országszerte számos helyen működtet intézményeket. A Doktor24 Szegeden, Pécsett, Tatán, Székesfehérváron kezdett komoly fejlesztésekbe, és terveink között van Debrecen és Győr. A TritonLife Miskolcon, Kaposváron, Szombathelyen fejlesztett, és Debrecenben is van már létesítményük. Ha nem is minden szolgáltató van ott mindenütt, de 3-4 éven belül megvalósulhat, hogy a legtöbben egy órán belül elérhessék egy nagy magánszolgáltató kórházát, vagy klinikáját. A finanszírozási oldalt azonban mindenképp rendbe tenni. Amíg az állami biztosító nem finanszírozza, vagy nem az értékén finanszírozza magánszolgáltatónál elvégzett beavatkozásokat, addig az országos fedés utópisztikus. A jelenlegi finanszírozási rendszer rendkívül elavult, a HBCs-pontok értékét (homogén betegség csoportok –  fekvőbeteg-ellátás finanszírozási kategóriáinak rendszere)  legutóbb 2018. január 1-jén határozták meg. Azóta ezek a pontértékek változatlanok, miközben a költségeink több mint duplájára növekedtek. Annak idején az ellátásban el lehetett érni egy elfogadható 15-20 százalékos EBITDA-szintű (kamatok, adózás és értékcsökkenési leírás előtti) eredményt, ami 10 százalékos profitot jelentett. Most, amikor a költségek duplázódtak, a bevétel pedig szinten marad, csak hatalmas veszteség mellett lehet ugyanazokat a szolgáltatásokat nyújtani. Eközben persze az állami szolgáltató sok más ágon – bérkompenzációval, címzett támogatásokkal, állami beruházásokkal, és évenkénti adósság-konszolidációval kapja meg azt a pénzt, amivel betömheti a hiányt. Ez egy politikai voluntarizmust leképező rendszer, ahol a politika kézi vezérléssel ad pénzt annak a kórházigazgatónak, akinek szeretne adni. Ez a finanszírozás nem kiszámítható, nem piaci és nem is normatív, nem veszi figyelembe se az állami, se a magánszolgáltató költségalapját.

K.: Ha a szolgáltatásokat értékükön finanszíroznák, akkor lehetne tajkártyával fizetni a magánkórházban?

K.J.: Ha ez rendben lenne, akkor is volna egy méltányolható társadalompolitikai érv arra, hogy az állam nem hajlandó korlátlanul beengedni a magánszolgáltatókat a társadalombiztosítás rendszerébe. Ha ugyanis szektorsemleges lenne finanszírozás, akkor a magánszolgáltatónál elvégzett beavatkozásért ugyanannyit fizetne a társadalombiztosító, mint ha állami kórházban műtötték volna, és csak a kettő – az állami és a magán – közötti árkülönbséget kellene kifizetnie a betegnek. De el kell ismerni: ha ezt a finanszírozási modellt mindenféle egyéb megfontolás nélkül ráengednék a magyar rendszerre, az az állami szolgáltatói oldal azonnali összeomlásához vezetne.

K.: Miért omlana össze?

K.J.: Mert a magánszolgáltatóhoz vándorló százmilliárdok betömhetetlen lyukat ütnének a közellátás finanszírozásán, ez pedig társadalmilag igazságtalan lenne. Az állami intézmények látják el inaktívak túlnyomó többségét. Mindenki az életének az utolsó tíz-húsz százalékában veszi igénybe az egészségügyi szolgáltatások nyolcvan-kilencven százalékát. Vagyis az állami oldal kapacitásának nagy részét inaktívak ellátása tölti ki, ezért az aktívakat már nem képes gyorsan ellátni, a prevenciójukra még kevésbé tud fókuszálni. Ha az aktív réteget, a munkavállalókat közfinanszírozottan irányítjuk a magánegészségügybe, akkor ők a társadalombiztosítási befizetésüket itt fogják elkölteni, mert itt jobb minőségű és gyorsabb szolgáltatást nyújtanak. Ezzel pedig hatalmas pénzforrást szívnának el az állami rendszertől. A magánszolgáltatók jól járnának, mert olyan új ügyfélkör jelenne meg náluk, amelyik részben társadalombiztosítás által finanszírozottan venné igénybe a szolgáltatást. De ezzel otthagynánk a teljes inaktív populációt az állami ellátásban immár sokkal kevesebb pénzzel, ráadásul az állami szférában dolgozók még nagyobb része menne át a magánszférába. Az államnál maradna a feladat, a pénz és a szakemberek pedig átvándorolnának, ami igazságtalan lenne. Hovatovább a magánszolgáltatók megtehetik, hogy válogatnak a szolgáltatások között. Olyanokat nem vállalnak, amelyekre szakmailag nem felkészültek, és olyanokat se, amelyek üzletileg nem rentábilisak. Az állami rendszer ezt nem teheti meg. Az állam olyan szolgáltatásokat is köteles nyújtani, amelyek veszteségesek és nagyon drágák. A mentésen, a traumatológián, az szívsebészeten, az idegsebészeten, a daganatterápiákon pedig nagyon nehéz spórolni

K.: A megoldás egyszerűnek tűnik: meg kell emelni az ezekért az ellátásokért járó pontokat.

K.J.: Igen, ezekre többet kell költeni. Tehát megint oda jutottunk el, hogy a társadalombiztosítási oldal átalakítására van szükség.

K.: Mennyivel kellene többet költeni a magyar egészségügyre?

K.J.: A magyar állam jelenleg a GDP 6 százalékát fordítja az egészségügyre, de legalább 9 százalékra lenne szükség. Ez volna az a szint, amivel az állami rendszernek a működőképességét meg lehetne őrizni. De sietek hozzátenni, még mielőtt azt a szalagcímet adná az interjúnak, hogy „Kóka szerint másfélszeresére kell növelni a ráfordítást”, hogy a pluszpénznél sokkal sürgetőbb átalakítani a struktúrát, amibe beleöntjük a pénzt, mert különben az is el fog szivárogni a rossz rendszer eresztékein.

K.: Milyen társadalombiztosítási reformra lenne szükség, hogy ne folyjon szét a reménybeli pluszforrás?

K.J.: Jól látszik, hogy a politika nagyon fél az egészségügyi átalakítás következményeitől, az államnak pedig nincs szándéka vagy lehetősége többet költeni. Egyébként ez elmúlt húsz évben sem volt, most pedig hangsúlyozottan nincs. Mindegy, hogy a kettő közül melyik az igaz. Már rég nem vagyok politikus, ezért nem akarom ezt megítélni, de fogadjuk el peremfeltételként, hogy az állam, sajnos nem hajlandó többet költeni rá. A családok se képesek többet költeni, ezért már csak a vállalkozások azok, amelyek még rendelkeznek valamekkora mozgástérrel, ráadásul érdekeltek is abban, hogy dolgozóik termelékenyebbek, hatékonyabbak, motiváltabbak legyenek, kevesebb időt töltsenek betegállományban. Velük kell egy új megállapodást kötni a dolgozóik ellátásáról! Ezért a társadalombiztosítás reformjának részeként érdemes lenne bevezetni az aktív rétegek számára célzott kiegészítő magánegészség-biztosítást, ahol a vállalkozások megvásárolhatják az extra biztosítási ellátást egy kedvező összeg fejében. Erre kaphatnának adókedvezményt, az állam ezzel szállhatna be az aktív rétegek egészségügyi ellátásába. Például leírhatnák költségként a cégek, amit arra fordítanak, hogy egészségben tartsák vagy meggyógyítsák a dolgozóikat, és mindenki jól járna. Számos tanulmány készült Európában és az Egyesült Államokban az elmúlt húsz évben, amelyek bemutatják, hogy jelentős megtérülést biztosít a dolgozók egészségébe befektetett összeg. Magyarországon is így lenne. Erről szeretnénk meggyőzni az új kamarai vezetést és a politikai döntéshozókat is.

K.: Esetleg össze is lehet ezt kapcsolni a munkaalkalmassági vizsgálattal, ami a betegségmegelőzésben is segíthetne?

K.J.: Jó helyen tapogatózik. Ez egy másik metszete az egészségügyi rendszer reformigényének: az alapellátás megerősítése. Az egészségügynek egy piramisként kellene működnie, ahol a piramis alján van az alapellátás, amit Magyarországon egy hiányos háziorvosi rendszernek kellene megoldania. Túlterhelt, elöregedett a háziorvosi infrastruktúránk, rekord magas számú betöltetlen praxissal, ahol az új rendszerben az ügyelet szolgáltatásokat is biztosítani kellene. A háziorvosi rendszerünk nagyon sok ok miatt nem képes ellátni azt a kapuőri alapellátó tevékenységét, ami egy jól működő egészségügyi ellátórendszer bázisa volna. A vállalat-egészségügyi rendszerben a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok sok esetben háziorvosok is egyben, az aktív dolgozók mindennapjait látják, hozzájuk lehet fordulni egészségügyi problémákkal, receptet is tudnak felírni. Nekik kellene lehetőséget adni arra, hogy táppénzre küldjék, vagy szakorvosi ellátás irányába tereljék a beteget. Ma ehhez a betegeknek vissza kell menniük a túlterhelt háziorvoshoz. Vagyis ha a vállalati egészségügyi rendszert sikerülne megerősíteni egy vállalati egészségügyi rendszerrel, akkor a foglalkozás-egészségügyi hálózatot is az alapellátásba lehetne integrálni, így az aktív rétegek számára kialakulna egy olyan egészségügyi ellátórendszer, amely sokkal jobban ki tudja szolgálni az ő igényüket, és amely az alapellátást is megerősítené.

K.: Egy éve felvetette a részletfizetés lehetőségét a magánegészségügyben. Történt ebben előrelépés?

K.J.: Még mindig tárgyalásban vagyunk több bankkal, de 10 százalékos, vagy e feletti kamatkörnyezetben ez nagyon nehéz ügy. A kedvezményes kamatozású hiteltermékek általában csak beruházásokra vagy vállalkozásfejlesztésre vehetők igénybe, fogyasztási típusú termékekre nem. Az egészségünk visszanyerése érdekében elvégzendő beavatkozáshoz vagy diagnosztikához felvett hitel pedig ma alapvetően fogyasztási hitelnek számít. Remélem, hogy 2025-ben kedvezőbb lesz a kamatkörnyezet. és el tudunk indulni egy ilyen termékkel.

K.: A nehéz helyzetben lévő állami egészségügyet nem gyengíti tovább az is, hogy a szakorvosokat, szakápolókat elszívják a magánklinikák, csökkentve ezzel az állami rendszer kapacitását?

K.J.: Azért káros ez a szembeállítás, mert nem az orvosokért, hanem az ügyfelekért kellene, hogy folyjon a verseny. A legnagyobb gond a vidék ellátása, mert a fővárosban sok állami és magán intézmény van. Vidéken viszont nagyon szűkek a kapacitások. Az lenne a jó megoldás, ha az egyetemekkel sikerülne megállapodni arról, hogy ne egymás orvosait próbáljuk elhalászni, hanem teremtsünk egészséges egyensúlyt, alakítsuk ki közösen a szakorvos és szakdolgozói gárda ideális foglalkoztatási profilját. A magánszolgáltatónak az is jó, ha az egyetem alkalmazza a szakorvost, ő pedig bérbe veszi őket. Nem az a probléma, ha állami és magánszolgáltatónál is dolgoznak az orvosok, hanem az, ha az államiban nem tudják, miként számíthatnak rájuk, miközben már elég magas orvosbéreket fizetnek. Igazságtalan a közszférával szemben, ha ezek az orvosok egy-két órára járnak csak be az állami munkahelyükre, majd szétspriccelnek a magánszolgáltatókhoz, mert ott tudják megkeresni a még több pénzt.

K.: Mintha a hálapénz eltörlése is csökkentette volna a kapacitást az állami rendszerben... 

K.J.: Szögezzük le: ez üdvözlendő és helyes döntés volt. Megszüntetett egy perverz motivációs rendszert a magyar egészségügyben, de elmulasztotta pótolni egy új ösztönzővel, ami érdekeltté teszi az orvosokat abban, hogy gyógyítsanak. Ma az a probléma, hogy az állami oldalon se az intézmény, se az orvos nem motivált abban, hogy gyógyítson. Az intézmény veszteséget termel, amikor gyógyít, magyarul minél kevesebb ellátást ad, annál kisebb a vesztesége. Az orvosnál pedig a hálapénz – hangsúlyozom – borzalmas motivációs eszköz volt ugyan, de mégis motiváció volt. A magyar állami egészségügyet ma egy ilyen motivációhiányos, de még mindig meglévő szakmai és az emberi elkötelezettség tartja össze.

K.: A hálapénz korábban összekapcsolódott a szabad orvosválasztással is, kivezetésével ez is megszűnt, a nők már a szülészorvosukat se tudják megválasztani az állami rendszerben, a magánklinikát pedig nagyon sokan nem tudják megfizetni.

K.J.: Ebben is a biztosítási oldal nyújthatja a megoldást. Egy olyan biztosítási csomag, amely lehetővé teszi ezt a magánszolgáltatást transzparensen, motivációs elemeket is felvonultatva. Ha a nagy rendszereket nem szabályozzuk megfelelő módon, akkor az nem is működik megfelelően. Ez a helyzet Magyarországon az egészségüggyel. A rendszert kell megjavítani: vissza kell emelni a motivációs elemeket, fel kell építeni a vállalati rendszert és újra kell szabályozni a magán és az állami egészségügyi rendszer együttműködését. Őszintén hiszek abban, hogy ezeknek a lépéseknek meg kellene előznie a sokkal nagyobb állami ráfordítást. Ha most beleöntenénk a magyar egészségügybe akár 1500 milliárd forintot, attól nem lenne jobb minőségű az ellátás, mert ennek a rossz rendszernek az eresztékein elfolyna a pénz. A magyar egészségügyben ugyanis nem hardver-, hanem szoftverprobléma van. Mondhatjuk, hogy a kórházak lepattantak, öregek, ez igaz, de nem ez a fő gond probléma. Japánban is azt látjuk, hogy ott is sok minden öreg és kopott. Ennek ellenére, mivel megbecsülik azt, amit már megteremtettek, valamint elég pénzt költenek a karbantartásra, az állagmegóvásra, így a sok esetben valóban  régebbi infrastruktúrájuk mellett is jól működik a rendszerük. Nem kellenek látványos beruházások ahhoz, hogy a betegelégedettség javuljon. Amikor egy rendelőben órákat ülünk, és nem szól hozzánk senki, amikor a kórházban fekszünk, és nem gyógyulunk meg, tetejében még fertőzést is kapunk, amikor egyszerű diagnosztikára hónapokat, műtéti beavatkozásokra pedig akár éveket várunk, annak nem az az oka, hogy kopottak a kórházaink, hanem az, hogy rosszul vannak szervezve és finanszírozva. Ezt kell rendbe tenni mihamarabb. Attól félek, ha egyszer csak megnyílna egy 1500 milliárdos pénzcsap, akkor mindenki annak a lehetőségét látná meg benne, hogy új dolgokat lehet venni, új műtőket lehet építeni. Pedig nem feltétlenül kellenek új műtők, van elég, ezek egy részét nem is tudják kihasználni, mert nincs hozzá megfelelő szakszemélyzet, és nem megfelelő a betegirányítás. Elsősorban rendszerszervezési és finanszírozási probléma van, és ehhez képest csak másodlagos az infrastrukturális hiányosság. Bárcsak ott tartanánk, hogy már mindent kihoztunk ebből az elavult rendszerből, és most már kellenek új kórházak a régiek helyett – mert akkor már egy egészen más minőségű egészségügyről  beszélgetnénk.

K.: Említette az imént a kórházi fertőzések problémáját. Hogy lehet ez ekkora gond egy kórházban? Megfelelő takarítással elkerülhető lenne, vagy nem?

K.J.: Az eljárások, protokollok pontos betartására volna szükség. Hiába vesszük meg a világ legjobb takarítószereit, ha ezeket nem megfelelően használjuk. Hiába vesszük meg a világ legjobb csíramentesítő UV lámpáit, ha nem jól üzemeltetjük őket, és az UV-fény nem jut be azokba a szegletekbe, ahol multirezisztens baktériumok tanyáznak. Ez nem csupán a tisztaságról szól, hanem a szigorú szabályok következetes betartásáról és betartatásáról is. Nagy a baj, Magyarországon, Semmelweis Ignác hazájában, sajnos megengedhetetlenül magas a kórházi fertőzésveszély, ez a fekvőbeteg-ellátásunk egyik legnagyobb problémája. Sokan ma nemcsak azért választják a magánegészségügyet, mert az államiban hosszú a várólista, pedig sok esetben még ugyanaz az orvos is műtené, hanem azért, mert félnek a kórházi fertőzéstől. E tekintetben viszont már van jelentősége az infrastruktúra elavultságának, hiszen nálunk szerencsésebb országokban kórházakat bontanak le az épületek pórusaiban megülő baktériumok miatt, hogy azok ne kerülhessenek be a levegőbe, a felületekre, és ne fertőzhessenek.

K.: Hány kórházat záratna be és bontatna le kórházi fertőzésveszély miatt, ha ön dönthetne róla?

K.J.: Ez nagyon érzékeny politikai kérdés. Magyarországon száznál is több kórház működik, nincs szükség ennyire. Ezzel szemben a krónikus betegeket ellátó, a rehabilitációs és a szociális intézmények száma, és minősége rendkívül alacsony. Ilyen módon én az aktív kórházi ellátásokat szakmai centrumokba csoportosítanám, még akkor is, ha ez egyes ágakban, szakágakban több utazást kívánna meg, cserébe jobb minőségű gyógyítást kínálnék. Egy jól működő mentőszolgálat mellett ezt be lehet vállalni. A mentőszolgálat fejlesztésébe nagyon sok energiát fektetett ez a kormány, bízom benne, hogy az ügyeleti rendszer átalakításával párhuzamosan ennek látványos eredményei is lesznek. A kórházak jelentős részét átalakítanám krónikus betegek ellátására. Az intézményi rehabilitáció nagyon fontos probléma Magyarországon. A stroke-on átesett betegek életesélyeit például meghatározza a rehabilitáció minősége, ebben pedig rosszul állunk. Az aktív ellátó osztályokat regionális centrumokba kellene szervezni. E tekintetben az egészségügyi államtitkár hasonló húrokat penget. A kérdés az, hogy van-e politikai bátorság ehhez. Nem szakmai ágazati feladat, hanem politikai kihívás, hogy az adott terület parlamenti képviselői ne kórházi ágylábak számában mérjék az egészségügyhöz való hozzáférés lehetőségét, hanem képesek legyenek a betegek érdeke szempontjából belátni, hogy nagyobb felkészültségű centrumokban nagyobb az esély arra, hogy meggyógyítják őket.